C.（circulation）循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm，按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2，吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有效指标为：①能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压>60mmHg；②患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；③瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤睫毛反射恢复；⑥肌张力改善；⑦昏迷变浅，患者开始挣扎。

A.（airway）开发气道：清除异物，保持呼吸道通畅。

B.（breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。

D.（defibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。

2.高级心肺复苏

⑴确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。

⑵经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。

⑶起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。

⑷脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30°位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHg）。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。

①止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5-10mg，肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg，经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。

②出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。

③维持红细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。

④钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。

⑤心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇250ml快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。

3、复苏用药

⑴盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离，均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5-1mg（1:10000溶液5-10ml）静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。

⑵盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg，10min内注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量1mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。

⑶普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg静注，速度20mg/min，总量达1g后改为1-4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽>50%或室速复发时QT延长等，均应停用。

⑷盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg，累积达300mg后，改为1-4mg/min维持静滴。其疗效目前受到质疑，作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。

⑸碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。

⑹阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。

⑺吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每5-15min静注2-5mg，小量递增为妥。

⑻硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min开始静滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至症状控制满意。小剂量30-40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。

⑼硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中加入25-50mg，速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。

⑽维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。

⑾β受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。

⑿去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。

【注意事项】

1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。

2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。

3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。

4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。

5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。

心电图机操作规范

目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。

范围：适用于心电图机的操作。

规程：

心电图检查是我科的常规检查。

【准备工作】

1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。

2、检查电源和地线或充电状态。

3、调节走纸速度的电压于标准状态。

【操作方法】

1、手动方式操作

(1)将电源开关拨至ON位置，打开电源。

(2)按下AUTO/MANU键，消灭显示器上的AUTO指示，使本机处于手动方式操作

(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV。

(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。

(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电

图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。

(6)将导联开关旋回到"OFF"位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时（即START/STOP键处于STOP位置时）才能改变。

2、自动方式操作

(1)打开电源，直至显示器上出现AUTO。

(2)按下START/STOP键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成12个导联记录后，自动停止工作。

(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和1mv键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时，才允许操作方式选择从自动（AUTO换到手动（MANU）。

常规心电图

操作步骤：

1．给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。

2．接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。

3．接好电源线，打开电源开关，进行机器预热。

4．按规定接好导联线，先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。

肢体导联位置：将电极板按照右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线(此线与地线相通)。

胸导联监测电极位置：

V1，胸骨右缘第4肋间。

V2，胸骨左缘第4肋间。

V3，V2与V4两点连线中点。

V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。

V5，左腋前线V4水平。

V6，左腋中线V4水平。

V7，左腋后线V4水平。

V8，左肩胛线V4水平。

V9，左脊旁线V4水平。

V3R~V6R，右胸部与V3~V6对称处。

5．校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV，记录纸速度一般为25mm/s.

6．按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。

7．检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。

8．将导联开关旋回到"OFF"位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。

【临床意义】

（一）心电图波形及各部分的意义：

1．P波：代表心房激动时的电位变化。

正常心电图Ⅰ、Ⅱ导联P波向上，而aVR导联P波倒置；aVL，Ⅲ及V1、V2等导联P波可向上，倒置，或呈双向。

正常向上的P波顶部圆滑，时限<0.12s，振幅<0.25mV。

2．PR间期，表示激动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限0.12～0.20s，婴儿及心跳较速者，PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。

3．QRS波群：代表心室激动时的电位变化。正常QRS波群时间<0.12s。在肢体导联，每个导联QRS波群振幅的绝对值相加≥0.5mV，若<0.5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应≥0.8mV。在胸导联中V1的R波一般≤1.0mV，V5的R波一般≤2.5mV，若电压过高，常提示心室肥大。

4．J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。

5．ST段：起自QRS波群终点至T波起点，代表心室缓慢复极，应在零电位线，可稍向上或向下偏移(向下偏移≤0.05mV，向上≤0.1mV，但在V1、V2导联中向上偏移可达0.3mV，V3≤0.5mV)。若ST段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。

6．T波：代表心室快速复极时的电压变化。正常情况下，T波方向与QRS波群主波方向一致(如在aVR导联T波倒置，而V5导联T 波向上)。T波振幅在肢导联一般是0.2~0.6mV，在胸导联可能高达1.2~1.5mV，一般T波振幅应不小于同一心动周期R波的1/10。 T 波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。

7．QT间期：代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而改变。心率快，QT间期短；心率慢，QT间期较长。正常范围0.32~0.44s。QT间期延长可见于心肌病变。

8．U波：是在T波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。一般方向与T波一致，应较T波为低，通常不超过0.05mV，但V3导联的U波有时可达0.3mV，U波特别明显时可见于低血钾情况。

9.电轴：正常心电轴－30°～+110°;电轴左偏－30°～－90°；电轴右偏>+110°。

（二）心电图的测量和分析方法：

1. 波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格，由横线和竖线组成。横线的间隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五条横线有一较粗的横线，代表0.5mV，横线用以测量心电图波的波幅即电压(通常用mm或mV<, /SPAN>来表示)。竖线的间隔是1mm，相当于0.04s，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是0.2s，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。

2．分析心电图的方法：

⑴ 将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差。

⑵ 分析每个心动周期是否有P波，P波与QRS波群关系是否正常，确定心脏的节律。

⑶ 分析QRS波群形态及时限，确定其为室上性形态(正常形态)还是室性形态(畸形、宽大)，或是室内差异传导。

⑷ 分析P波与QRS波的关系，确定房室间传导关系、传导时间，是有固定关系、不固定关系、或完全无关。

⑸ 分析P波与QRS波群节律的规律性，有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常。

⑹ 分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态和方向，确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。

（三）心电图报告书写方法：

1．根据申请单填写一般项目及临床诊断。

2．根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、PR间期、QT间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴。

心率计算方法： 60 秒除以P-P间隔时间，即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒，则心率= 60÷0.8＝75次/分。如遇心房颤动等心律不齐，则计3秒内QRS波群数，乘以20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。

3．通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系，以及ST段、T波、QT间期的分析，准确简要写出心电图特点。

4．总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：

节律(心律)

心电轴是否偏移必要时注意度数；心电图是否正常或心电图大致正常、心电图可疑；心电图不正常(列出不正常的名称)。

5．对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名。

血压计操作规范

目的：描述呼吸机的标准操作规程及一般维护。

范围：适用于呼吸机的操作。

规程：

【血压测试时注意事项】

1、测压前半小时内不要进食或吸烟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶。?

2、室内要保持安静，室温最好保持在20℃左右。要精神放松，最好休息20～30分钟后再测。

3、测量血压时要摆正姿势，保持精神和肌肉处于放松状态，测量时不要说话，更不要运动，刚做过剧烈活动后要休息至安静状态至少10分钟。

4、采取坐式，两脚平放，被测的上肢应该裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上；袖带的高度应该和心脏的高度处于同一水平，测量时裸露手臂，如果穿有较厚的上衣，测量时不要卷长袖，应将上衣脱去，仅穿贴身薄衣进行测量。

5、两次测量血压的间隔不得少于3分钟，并且部位、体位要固定，一般每天早、晚各测一次，早晨测量定在起床后1个小时内、排空小便后、进早餐和服降压药前，晚上测量定在睡觉前。

【手动血压计使用方法】

血压计分银汞血压计和电子血压计，银汞血压计就是通常所说的手动血压计，其使用方法如下：

(1)室内要保持安静，测量前，受检者要精神放松，最好休息20～30分钟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶，并要停止吸烟。

(2)病人可采取坐式或卧式，两脚平放，其肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上。让病人脱下衣袖露出右上臂，如衣袖单薄宽大，可向上卷到腋窝处。

(3)打开血压计盒，放在靠近视线水平处（倾斜的落地血压计除外），并使水银柱垂直到零点。

(4)选择合适大小的袖带、气囊宽度应至少为上臂周径的40%。找至位于上臂内侧的肱动脉。在缠血压计气袖时，先将气袖内空气挤出，再缠在右上臂肘关节上2～3公分处，不能太松或太紧。将听诊器听头放在肱动脉上，打气测压。

(5)关紧气球上的气门，快速充气，待触知桡动脉脉搏消失后，再加压4kPa(30mmHg)即可停止充气，微开气阀门，使水银缓缓下降，当听到第一声脉搏跳动的声音时为“高压”，即收缩压。继续微微放气（以每秒下降2mm的速度放气），水银缓缓下降到水银柱上的某一刻度，声音突然变弱或消失时为“低压”，即舒张压。听诊音完全消失后继续向下听诊10-20 mmHg以确认听诊音确实消失，然后快速放气至完全。

(6)第一次测量完成后应完全放气，至少等一分钟后，再重复测量一次，取两次的平均值为所得到的血压值。此外，如果要确定是否患高血压，最好还要在不同的时间里进行测量，一般认为，至少有3次不同日的偶测血压值，才可以定为高血压。

（7）整理好袖带、听诊器，把水银柱恢复至零点关闭，以备再用。

【关于血压的说明】

正常人的血压随着年龄增长而升高。正常成年人的收缩压应低于140毫米汞柱(医生写为mmHg)或18.6千帕(简称为kPa)。舒张压应低于90毫米汞柱(或12.0千帕)。收缩压和舒张压之差为“脉压差”。脉压差为30～40毫米汞柱(或4.0～5.3千帕)。

出现休克情况的病人，血压会迅速下降，甚至测不出来(即血压为0)。

心电除颤监护仪操作规范

【简介】

用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。

【适应症】

心室颤动是电复律的绝对指证。

慢性心房颤动（房颤史在1年以内），持续心房扑动、阵发性室上性心动过速，室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。

【禁忌症】

缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。

洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。

伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。

严重的低血钾暂不宜作电复律。

左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。

【对电源和使用环境的要求】

工作环境温度：0－55℃；

相对湿度：15％－95％

电源：单相220V三线（带单独接地线）：频率50HZ；电池供电：机内12V，12AH；

【使用前准备】

检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须保证电池充足。

检查电源接地是否良好

所有地电缆是否正确连接，有无裸露、破损等；

当本机与其它设备合用时，应检查各机器的配合是否完好。

【操作程序】

1、心电监护操作规程

电除颤仪使用中，应先观察病人心律失常状况，先将电极贴片粘贴在病人地正确部位，注意电极片与病人皮肤的良好接触，如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理，以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。

将导线与电极片连接，将导联固定在床边或病人身上，以避免电极或导联线脱落。

将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接，并确认地线连接良好，如使用机内蓄电池，则可直接将开关置于“ON”位置。

用“导联选择”按键选择希望观察病人的导联，观察病人心电波形是否在显示屏上显示，用“心电波形波幅”按键调整QRS波的波幅到适当的高度，用“心律报警范围”按键将心律报警的上下限调整到合适的数值。

2、除颤仪操作规程

通过“输出能量设定”开关，选择合适的除颤能量。

根据病人情况选择R波同步除颤或非同步除颤模式。

从除颤仪取下除颤电极，在电极表面涂以导电凝胶，并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。

将除颤电极按在病人正确的部位，在病人皮肤上小幅度的来回移动电极，以增加电极与病人皮肤之间的良好接触，然后保持电极静止，并施加11－14kg的压力。

按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电，等待除颤仪提示通电完成。

在充电完成后，如果需要改变能量大小，可直接将“能量设定”开关调整到需要的数值，并等待除颤仪提示充电完成。

适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力合适。

确认没有其它人员与病人有身体接触，没有其它可能形成电流回路的路径，如监护电极盒、导联线、床栏等，高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。

同时按下除颤电极的两个“除颤”按钮。

检查打印除颤后病人心电图，确定除颤效果。

【使用后的工作】

使用完后，务必将电源开关设定在“OFF”状态，以确保除颤仪自动释放存储能量。

将除颤仪放回响应的位置，并连接电源插头到合适的电源上，及时充电，确认“电池充电”和“外接电源”指示灯亮。

清洁所有的电极板和接线盒，清点并保管好全部附件，做好使用记录。

确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。

【日常维护和预防维护】

更换记录纸：及时检查记录纸是否用完，发现打印纸已将用完，及时放入新的热敏打印纸，确认热敏的一面安装正确。

内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图较淡，或浓度不均匀，则需要对打印头进行清洁，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。

外表面的清洁：可以用90％的酒精、中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内，造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。

功能测试：每月进行下列功能测试。

交流电源，将除颤仪器电源开关置于“ON”，“BATTER”灯点亮，说明蓄电池供电正常，接入交流电，“电池充电”灯点亮。

用“输出能量设定”开关选择100J或360J的测试能量，按下“充电”按键，显示屏滚动显示能量数值，并稳定在所选能量，同时有文字或声音提示充电完成，充电周期一般应小于10S。

单独按下每个除颤电机板上的放电按钮，除颤仪应不会放电，然后同时按下两个电极板上的放电按钮，除颤仪应能通过内部负载放电。

用电安全测试仪进行漏电安全测试并做记录。

【电除颤的注意事项】

保证操作中的安全，患者去除假牙。

导电物质不得连接,?涂抹均匀,?避免局部皮肤灼伤.

掌握好手柄压力，

保持电极板的清洁、间隔>10cm。

为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。

避开溃烂或伤口部位。

避开内置式起搏器部位。

误充电须在除颤器上放电。

尽量避免高氧环境。

CPR过程中除颤时，?应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。

【电除颤的并发症】

心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

低血压。

肺水肿。

栓塞。

心肌损伤。

皮肤灼伤等。

腹腔穿刺术

腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。

目的

①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。　　

②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。　　

③向腹膜腔内注入药物。　　

④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。　　

⑤施行腹水浓缩回输术。　　

⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。

适应证

1.腹水原因不明，或疑有内出血者。　　

2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。　　

3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。

禁忌症

1、广泛腹膜粘连者。　　

2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。　　

3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。　　

4、精神异常或不能配合者。　　

5、妊娠。

术前准备

（一）术前指导

1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。　　　

2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。　　　

3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。　　　

4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。

（二）术前准备

1、操作室消毒　　　

2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料　　　

3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）　　

4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。　　　

5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征　　　

6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱　　　

7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。　　　

8、戴好帽子、口罩。　　　

9、引导病人进入操作室。

操作方法及程序

1、部位选择　　

　（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合　　

　（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉　　

　（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。　　　

2、体位　　　

根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。　　　

3、穿刺层次　　　

(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。　　

(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。　　

(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。　　　

4、穿刺术　　　

A 消毒、铺巾　a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。　b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。　c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。　　　

B 局部麻醉　a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。　　　

C穿刺　术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。　　　

D术后处理　a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。　b书写穿刺记录。　　　

E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。 b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 c进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。

注意事项

1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。　　

2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。　　

3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。　　

4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。　　

5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。　　

6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。　　

7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

电动吸引器操作规范

目的：描述电动吸引器的标准操作规程及一般维护。

范围：适用于电动吸引器的操作。

规程：

【准备工作】

1、检查吸引器各项工作性能是否正常，各附件是否齐全，各部件是否完好。

2、开电源开关，检查吸引压力是否合适。

【操作方法】

1、打开吸引器开关，将一次性鼻导管插入盐水中试压，充分湿润后将导管缓慢经鼻插入患者气道约15～20cm.

2、反复抽吸，待口腔、咽喉、气管等分泌物或误吸物吸出后，用生理盐水盥洗。

3、操作时动作宜轻柔，若患者出现呛咳或呕吐等反应立即停止操作。

4、使用完毕，关电源开关，断开电源，引流瓶内污物按规定消毒处理。

【日常维护】

定期开机检查，各项功能是否正常。压力是否达到设定要求。如果机器有故障，应及时报修。

定期清洁各管路，如管路有破损应及时更换。

定期检查泵油位，并及时换油或注油到油位线。

【注意事项】

电源必须可靠接地。

按顺时针方向旋紧负压调节阀，用手指或滴管胶皮头堵塞吸气口，或折叠并捏住吸引软管道。开启吸引器开关。机器运转，真空表上指针将迅速上升至极限负压值；放开吸入口，表针将回到0.02MPa以下。以上情况说明管路连接正确。

堵住吸入口，开启吸引器开关，调节负压调节阀（负压调节阀顺时针方向旋转负压增加）来控制吸引所需要的负压值，真空表的度数应在0.02MPa~极限负压值范围内变化。

关机前一定要先让负压降低到0.02MPa以下。

使用中要经常注意液瓶中的液位的高度，目测贮液瓶液面高度，及时倒空清理。

设备不使用时应放在干燥、清洁的地方，定期（一般情况下为半年）开机运转一次。

如果空气过滤器吸入泡沫或塞满尘埃，将导致滤膜由浅变黑，吸力明显减小或消失，真空表上负压不断上升至0.04MPa以上，应及时替换空气过滤器。

空气过滤器需要经常更换，并集中销毁。

注油换油前，必须断开电源由专业人员进行。

气管插管术操作规范

目的：描述气管插管术的标准操作规程及一般维护。

范围：适用于气管插管术的操作。

规程：

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。

【适应证】

各种呼吸功能不全而导致严重低氧血症或高碳酸血症，需较长时间进行人工加压给氧或辅助呼吸而暂不考虑进行气管切开者。

呼吸、心搏骤停而进行心肺脑复苏者。

昏迷或神志不清而胃内容物反流，随时有误吸危险者。

呼吸道内分泌物不能自行咳出需气管内吸引者。

需建立人工气道而行全身气管内麻醉的各种手术病人。

颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。

【禁忌证】

喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿。

咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者。

主动脉瘤压迫气管者。

下呼吸分泌物潴留所致呼吸因难，难以经插管内清除者，应考虑气管切开。

【准备工作】

器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

【操作方法】

明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。

压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【注意事项】

应按置管的目的和病人的不同选择插管方法，若需较长时间置管可选经鼻插管，而手术麻醉一般选口插管。

对鼻插管者，应先检查鼻腔是否中隔歪曲异常等，选择通气良好侧鼻孔。

操作喉镜时，不应以门牙为支持点，以防门牙脱落。

插管时，喉头声门应充分暴露。对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可借助手按压喉结、肩垫高以便清楚暴露声门。动作要轻柔、准确而迅速，以防损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。

尽量减少病人的缺氧时间以免发生心肺骤停，或迷走反射亢进等并发症而产生不良后果。

防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。

防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。

防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。

检查导管的位置。插管后应检查两肺呼吸音是否对称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。导管插入深度一般为鼻尖至耳垂外加4~5cm（小儿2cm )，然后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。

口插管留置时间一般不超过72h，鼻插管不超过1周。

拔除气管导管时，应注意发生喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。

拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。若发现由于杓状关节脱位而导致的发音困难，应及时给予复位。

【护理要点】

气管插管要固定牢固并保持清洁，要随时观察固定情况和导管外露的长度。

注意插管后的各种护理，保持导管通畅。

湿化气道。

保持口、鼻腔清洁。

【气管内插管的并发症】

1.呼吸道损伤

喉镜是金属器械，气管内导管属异物，如插管时动作粗暴或用力不当，可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。应该经过严格、正规的培训后，才能够实施气管内插管。气管内插管过程中，必须严格遵循操作常规，特别要避免动作粗暴或用力不当。导管过粗、过硬，容易引起喉头水肿，长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。应该根据病人性别、年龄和身高，选用与病人气管内径相匹配的气管内导管。

2.过度应激

在麻醉和手术过程中，气管内插管对病人是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病病人尤为重要。

3. 呼吸道梗阻或肺不张

导管过细、过软，会增加呼吸阻力；或因压迫、扭折而使导管堵塞；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响病人正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。因此，气管插管完成后，应仔细进行胸部听诊，确保双肺呼吸音正常，避免气管内导管置入过深。呼吸道内的任何分泌物都应该及时清除，怀疑气管内导管已经有痰痂不易清除，并使导管内径变窄时，应更换气管内导管。

呼吸骤停的复苏技术

人工呼吸是抢救伤病者的重要措施之一。凡是呼吸困难、呼吸衰竭、呼吸暂停者，用人工或机械协助患者吸人必需的氧气，排出二氧化碳，直到恢复自主呼吸。

一、人工口对口呼吸法

口对口人工呼吸(图17—1)，是用急救者的口呼吸协助伤病者呼吸的方法。它是现场急救中最简便最有效的方法。

【操作方法】

1．呼吸道要通畅。在保持呼吸道通畅的情况下进行。如患者口鼻内有呕吐物、泥沙、血块、义齿等异物时，抢救者用纱布包住示指伸人口腔进行清除。松开衣领、裤带、乳罩、内衣等。舌后坠者用纱布或手帕包住拉出或用别针固定在嘴唇上。

2．先吹两口气。清洗病伤者口鼻异物后，口对口呼吸前先向患者口中吹两口气，以扩张已萎缩的肺，以利气体交换。

3．姿势。患者仰卧位，头后仰，颈部用枕头或衣物垫起。口盖两层纱布，急救者用一手抬起下颌，另一手拇、示指捏紧病者鼻翼，以防吹进的气体从鼻孔漏出。

4．患者口张开，抢救者吸一口气后，张大口将患者的口全包住。

5．接着做捏鼻动作。快而深地向病者口内吹气，并观察病者胸廓有无上抬下陷活动。一次吹完后，脱离病者之口，捏鼻翼的手同时松开，慢慢抬头再吸一口新鲜空气，准备下次口对口呼吸。

6．吹入量。每次吹气量成人约1 200ml，过大量易造成胃扩张。无法衡量时，急救者不要吸入过多的气体。

7．呼吸频率。口对口呼吸的次数成人16～20／min。单人急救时，每按压胸部30次后，吹气两口，即30：2；双人急救时(图17—2)，每按压胸部30次后，吹气2口，即30：2，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹一口气(12～16／min)。图17-2 双人急救

8．停止急救标准。一是患者的呼吸、心搏已恢复后可以停止；二是有经验的大夫检查证实患者脑死亡可以停止。因为脑组织各部分对缺氧的耐受力不一样，一般大脑只能支持4min左右，小脑可以维持10～15min，管辖呼吸、心搏中枢的延髓能坚持20～30min。这就提醒急救者分秒必争，越早越好，抢救持续的时间尽可能延长些，还有救活患者的希望。

二、口对鼻人工呼吸法

【适应证】

1．牙关紧闭，不能张口者。

2．口腔有严重损伤时。

【操作方法】

1．清理并通畅伤病者的呼吸道。

2．使伤病者口紧闭。

3．急救者深吸气后，向伤病者鼻腔吹气。

4．呼气时使伤者的口张开，以利气体排出。

三、口咽管吹气法

口咽管吹气法急救用的口咽管系用无毒的化工原料制成。

【操作方法】

1．将管的粗端含在口腔。

2·把管中段椭圆形突出部，正好压在患者口唇上，再用手密封患者口鼻，急救者通过咽管将气吹人。

3．吹气时，对成年伤病者5s要用力吹1次，对儿童伤病者3s轻吹1次。

4．观察到病者胸部有起伏时，放开口鼻停止吹气，让患者自动呼吸。

四、挤压呼吸法

【操作方法】

1．第一步是使伤病者仰卧平地或床上，颈、肩垫枕头或衣物，使颈部伸直，头仰，抬下颌，松解衣扣，领带、腰带等。

2．第二步是急救者跪于病伤者头前，两手持伤病者前臂中部，将其直拉向头两侧并使其伸直，使肋骨上移，胸部扩张，使空气顺利吸人肺内。

3．第三步是持续2～3s后，将其两臂紧贴伤病者的左右胸廓，以肘部挤压2～3s，挤压应均匀有力，但不能用力过猛过大，以防肋骨骨折。幼儿更应注意。借助挤压的力量，使胸廓缩小，压出肺内气体，形成呼气。每分钟16～18次，反复进行，直至患者有自主呼吸为止。

五、仰卧压胸法

此法便于观察患者的表情，而且气体交换量也接近于正常的呼吸量，但最大的缺点是，伤员的舌头由于仰卧而后坠，阻碍空气的出入，所以做本法时要将舌头拉出，这种姿势，对于淹溺及胸部创伤、肋骨骨折伤员不宜使用。

【操作方法】

1·患者取仰卧位，背部可稍加垫，使胸部凸起，保持呼吸道通畅，松解衣扣、领带、腰带。

2·救护人屈膝跪地于患者大腿两旁，把双手分别放于乳房下面(相当于第6、7对肋骨处)，大拇指向内，靠近胸骨下端，其余四指向外放于胸廓肋骨之上，肘关节伸直，身体向前倾，借此力使胸廓缩小，挤压出肺内之气，暂停2～3s，如此反复推压，每分钟15．---,20次为宜，不能中断，直至患者有自主呼吸为止。

3·向下稍向前压，其方向、力量、操作要领与俯卧压背法相同，人工推压呼吸。

六、俯卧压背法

此法应用较普遍，但在人工呼吸中是一种较古老的方法，由于患者取俯卧位，舌头能略向外坠出，不会堵塞呼吸道，救护人不必专门来处理舌头，节省了时间(在极短时间内将舌头拉出并固定好并非易事)，能及早进行人工呼吸，气体交换量小于口对口吹气法，但抢救成功率高于上面提到的几种人工呼吸法。目前，在抢救触电、溺水时，现场还多用此法。但对于孕妇、胸背部有骨折者不宜采用此法。

【操作方法】

1．患者取俯卧位，即胸腹贴地，腹部可微微垫高，头偏向一侧，两臂伸过头，一臂枕于头下，另一臂向外伸开，以使胸廓扩张。，

2-救护人面向其头，两腿屈膝跪地于伤患者大腿两旁，把两手平放在其背部肩胛骨下角(大约相当于第7对肋骨处)、脊柱骨左右，大拇指靠近脊柱骨，其余四指稍开微弯。

3·救护人俯身向前，慢慢用力向下压缩，用力的方向是向下、稍向前推压。当救护人的肩膀与患者肩膀将成一直线时，不再用力，在这个向下、向前推压的过程中，即将肺内的空气压出，形成呼气，然后慢慢放松回原位，使外界空气进入肺内，形成吸气。 ’．

4．按上述动作，反复有节律地进行，每分钟14---16次。

七，其它人工呼吸法

人工协助病伤者呼吸通气，尚有口咽通气管，气管内插管和气管造口术，这些方法在有条件的情况下才能进行。

痰和呼吸道分泌物标本采集规范

一、微生物学

【概述】

痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。痰标本的正确采集、处理是临床细菌检验成功的关键，标本采集与处理的规范化是准确、及时向临床提供重要的感染信息的基础。目前咳痰标本仍是最常用、最简单的采样方法，必须指导或辅助患者深咳痰，及时送检，并通过镜检筛选合格标本。损伤性采样技术仅在选择病例(抗生素治疗反应不佳；可疑特殊病原体感染，如寄生虫、痰菌阴性肺结核、混合感染或二重感染等)使用。

【操作方法】

1．咳痰标本采集要求患者在清晨用药前留取，因为晨痰量多，且含菌量也多。留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳痰。咳痰较困难者可用3％～5％氯化钠溶液雾化蒸气吸入进行导痰；对咳嗽乏力或昏迷患者，可用普通吸痰管经鼻腔或口腔吸引下呼吸道分泌物；对不能咳痰的婴幼儿或病重患者，如须采集痰标本做结核杆菌培养，可插胃管抽吸胃液标本送检，也可留取12～24h痰液，经漂浮浓集后检查，以提高结核杆菌检出率。若做细菌或真菌培养，痰液必须盛于无菌容器内送检。观察痰量应留取24h痰液，必要时在容器内加入少许防腐剂。

2．咽拭子采样上呼吸道感染，可通过咽拭子获取标本。标本采集前数小时内不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集标本时应小心、认真、准确，避免触及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子标本发现致病菌，如肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且数量较多时，提示有该菌所致感染存在。

3．纤维支气管镜抽吸采样以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插入纤维支气管镜(纤支镜)，达到肺炎病灶引流支气管内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸人标本采集瓶内送检。气管切开或气管插管患者也可用普通无菌吸痰管直接经人工气道插至大约叶支气管水平，接负压装置将痰液经吸痰管吸入标本采集瓶内。

纤支镜直视下可准确采集病灶部位的分泌物，但插入时纤支镜顶端和内孔常受咽喉部正常菌群污染，所以纤支镜吸引物常规培养结果不能完全代表肺部感染的病原体。但检查过程中如注意规范化操作，插入纤支镜时尽量不做上呼吸道分泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会较咳痰明显减少。一般认为纤支镜吸引物定量培养可更有效地区分污染菌与感染菌。

人工气道是肺部感染的常见易感因素。经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目前临床较常用的标本采集方法。但由于这些患者的气管纤毛黏液防御机制受到损害，大气道常有致病菌或条件致病菌定植而不再保持无菌状态，故建立人工气道患者肺部感染病原学诊断有时更为困难。通常认为吸引物定量培养可能区分污染菌抑或感染菌。根据国内诊断标准，经人工气道吸痰细菌浓度≥1×10 5cfu／ml可认为是感染病原菌，而浓度≤1×10 4cfu／m1则认为是污染菌。

4．防污染标本毛刷采样防污染标本毛刷(protected specimen brush，PSB)一般经纤支镜采样，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纤支镜插入至肺炎病灶引流支气管腔内，插入过程尽量不做吸引或向腔内注射黏膜麻醉药。PSB经纤支镜插入并超越前端1～2cm，伸出内套管顶去聚乙二醇塞，越过外套管约2cm，随后将毛刷伸出内套管2～3cm刷取分泌物。毛刷、内套管顺序依次退回外套管内，然后拔出整个PSB。PSB亦可经人工气道甚至直接经鼻腔插入采样，PSB插入前先在体外测量长度，估计PSB插至总支气管或叶支气管水平时采样为宜。PSB经人工气道采集过程，基本与经纤支镜采样相同。

采样后的PSB用乙醇(酒精)消毒外套管，以无菌剪刀剪去内、外套管顶端部分，然后，前伸毛刷并将其剪下至装有无菌等渗氯化钠液或乳酸林格液的试管内，彻底振荡使毛刷上的病菌洗涤混匀于液体中，送检做定量细菌和真菌培养。

5．支气管肺泡灌洗术:采样采用塑料导管，在近顶端处设置一气囊，纤支镜插入病灶引流支气管后，引入导管并楔人段支气管，然后用等渗氯化钠液20～50m1分次注入，并立即用低负压吸引回收，弃去首次灌洗液，以减少污染，收集以后回收的支气管肺泡灌洗液送检。如果采用这种带气囊导管，在嵌入段支气管后，注气使气囊膨胀填塞气道。在局麻下施行支气管肺泡灌洗术时，麻醉药不能直接滴入灌洗的肺段，否则会抑制培养基中的细菌生长。支气管肺泡灌洗术应在胸片显示的浸润区或支气管镜检见有脓性分泌物的肺段进行。获取标本后，应尽快处理，以免被污染或使厌氧菌死亡。对于建立人工气道患者，可采用不经纤支镜的保护性支气管肺泡灌洗。

支气管肺泡灌洗术是一种诊断下呼吸道机会性感染的敏感方法，尤其适用于伴有免疫缺陷和免疫损伤者，其最理想的适应证是疑有肺部感染而用其他非创伤性检查方法不能明确病原学诊断者。BAL是诊断肺部寄生虫感染的最有效的方法，若BA_LF中有阳性发现则可诊断为寄生虫感染。BAL诊断获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者中卡氏肺孢子虫肺炎的敏感性为85％～90%。如从患者的BALF中分离出较高浓度真菌，则应高度怀疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中发现有病毒生长，也可诊断为肺部病毒感染。BAL也可用于诊断细菌性肺炎，如在患者的BALF中分离出结核杆菌和军团菌，具有确诊价值。BALF的半定量培养对细菌性肺炎的诊断意义较大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，检查及评价结果时均应予以注意。BA_L并发症罕见，偶可致呼吸衰竭、肺炎、气胸、咯血等。与肺活检相比，相对安全。

【注意事项】

标本的运送与保存痰标本采集后应立即送检，争取在20min内送到细菌实验室。痰液室温下延搁2～5h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的检出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。另外，细菌室收到标本后应立即进行标本的质量检查、处理及培养接种，如不能立即进行检查，则应暂时放于冰箱(4℃)中，冰箱中存放的标本应在24h以内进行检查。

二、痰液细胞学检查

【概述】

痰脱落细胞学检查是诊断某些呼吸系统疾病的重要方法。方法简便，且不给病人带来任何痛苦，可反复检查。尤其诊断肺癌阳性率可达80％以上，其中诊断小细胞肺癌阳性率90％、鳞癌阳性率82.2％、腺癌阳性率69.4％、未分化癌阳性率71.4％，诊断假阳性率1.8％。中心型肺癌阳性率高于周边型肺癌，分别为82.9％和62.8％。痰细胞学检查也可作为判断治疗疗效或早期复发的指标之一。但传统的痰细胞学检查易受取材、保存、制片、染色及检查人员素质等因素的影响，灵敏度仅为20％～30％，因此，改进痰细胞学的检查方法是非常重要和必须的。

【操作方法】

1．痰标本采集。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。医务人员必须认真指导患者如何从肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何东西，最好先用清水漱口3次，以去除口腔杂物。之后做2～3次深呼吸，再用力咳嗽，将肺深部的痰咳出，遗弃第1口痰，留第2、3、4口痰做标本。如患者咳痰困难，可用0.9％氯化钠溶液雾化吸入，诱导痰液排出。目前多数医院痰留置于干净的玻璃器内，或置于95％乙醇内。留置器皿内的痰应于1～2h内送化验室。如不能及时送检，则必须保存在4℃冰箱内。

2．留取痰次数。一般认为送检4～6次，据报道1、2、3、4次的阳性率分别为47.2％、72.7％、84.5％、91.5％。当晚期中心型肺癌支气管完全阻塞或合并气道感染时，肿物表面有多量坏死物及脓痂，痰细胞学往往呈阴性，待抗炎、化学治疗或放疗后，气道稍通畅，继续不断多次留痰，有可能得到细胞学阳性诊断。

换药术

【适应症】

1.手术、创伤、烧烫伤、感染。

2.术后复查、引流管、造瘘口。

【术前准备】

1.换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。

2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。

4.洗手、戴帽子、口罩。

【操作方法及程序】

1.病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。

2.用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。

3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。

4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒，污染伤口应由外向内消毒2遍，范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。

5. 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。

6.协助患者整理衣物。

7.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。

8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生

【术后处理】

告知注意事项：

1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。

2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。

3.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。

5.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。

【注意事项】

1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。

2.在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按清洁—污染—感染—隔离伤口依次进行，气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。

3.给不同的患者之间换药要进行手卫生，给感染伤口换药后，应认真洗手，然后方可给另一患者换药。

4.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随便乱丢。

5. 伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织及上皮。

附：缝合伤口的换药

1．无引流的缝合伤口

多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。

(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。

(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。

(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。

(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。

(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。

2．放置引流的缝合伤口

手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。

拆线

【适应证】

1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

【禁忌证】

遇有下列情况，应延迟拆线:

1.新生儿及严重贫血、消瘦，营养不良者。

2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。
3.有剧烈咳嗽，哭闹，腹胀时，胸、腹部切口应延迟拆线。

【术前准备】

1.拆线前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。

2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备凡士林纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。

4.洗手、戴帽子、口罩。

【操作方法及程序】

1.取下切口上的敷料，用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤2遍。

2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，紧贴皮肤用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图）。

3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

图5-1 外科拆线

4.创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。

5.协助患者整理衣物。

6.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。

7.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生

【术后处理】

1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。

2.3日后去除敷料，观察愈合情况决定是否继续换药。

【注意事项】

1. 在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。

2. 换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随意乱丢。

清创术

1、适应范围

1.1 本规程适用于海口市人民医院急救中心对污染伤口进行清创过程的标准化管理。

1.2临床上对污染伤口，而非清洁伤口，感染伤口时启动本规程。

2、操作规程

2.1 清洗去污。

2.1.1用无菌纱布覆盖伤口。

2.1.2剪去毛发，除去污垢油腻，清洗伤口周围皮肤。

2.2.3无菌盐水冲洗伤口，取出表浅血凝块和异物。

2.2 清理伤口。

2.2.1施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单，换手套、穿衣。

2.2.2检查伤口、清除血凝块和异物。

2.2.3切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮组织、肌肉等）。

2.2.4处理深部伤口

2.2.5用无菌盐水和双氧水反复冲洗。

2.3缝合伤口

2.3.1更换手术单，器械和手术者手套。

2.3.2伤口内彻底止血。

2.3.3按组织层次缝合创缘。

2.3.4污, 染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。

3、相关文件

急救止血法

1、适用范围

1.1本规程适用于海口市人民医院急救中心对急救止血法过程的标准化管理。

1.2 临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。

1.3对需要施行断肢（指）再植者不用止血带。

2、操作规程

2.1手压法：用手指，手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血，压迫点应放在易于找到的动脉经路上，压向骨胳方能有效，例如：上肢指压肱动脉；下肢压迫股动脉。

2.2加压包扎止血法：用于四肢临时性止血，用急救包或厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循环为度，四肢的动脉或静脉出血，大多数可以有效。

2.3 强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，可以控制出血，如现场距医院不远，可用绷布固定上述体位迅速后送。

2.4 填塞止血法：腹股沟和腋窝等部位出血，由于血管位置深在，加压包扎和止血带不便使用，适用填塞法止血，即用无菌纱布填塞伤口，外加包扎固定。

2.5 止血带法（充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤等）。

2.5.1止血带缠扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为臂上1/3下肢为股中、下1/3交界处，但上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区，因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位。

2.5.2止血带的压力：以阻断动脉血流为度，使用充气止血带时，在成年人上肢一般维持压力约300mmHg，下肢约500mmHg比较适宜。

2.5.3上止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间，以1小时为宜，气候寒冷肢体温度较低时，时间可以稍长。一般可以维持4-5小时，应注明上止血带的时间，后送或手术时应尽快地在2-3小时内到达目的地。

2.5.4止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察，方可放松止血带。

胃插管术
    【适应证】
    1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。
    2．钡剂检查或手术治疗前的准备。
    3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
    4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
    5．胃液检查。
    【禁忌证】
    1．严重的食道静脉曲张。
    2．腐蚀性胃炎。
    3．鼻腔阻塞。
    4．食管或贲门狭窄或梗阻。
    5．严重呼吸困难。
    【术前准备】
    1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
    2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
    3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
    4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
    【操     作】
    1．病人取坐位或卧位。
    2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
    3．检查胃管是否在胃内：
    （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
    （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
    （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
    4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。

胃肠减压术
    【适应证】
    1．急性胃扩张。
    2．胃、十二指肠穿孔。
    3．腹部较大型手术后。
    4．机械性及麻痹性肠梗阻。
    【术前准备】
    1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
    2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。
    3．其它用具同“胃插管术”。
    【操    作】
    1．病人取坐位或卧位。
    2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。
    3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。

清创缝合术
    【适应证】
    8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
    【禁忌证】
    污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
    【术前准备】
    1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
    2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
    3．应用止痛和术前镇静药物。
    4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
    5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
    【麻    醉】
    上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
    【手术步骤】
    1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
    （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
    （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
    2．清理伤口：
    （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
    （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
    （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
    （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
    （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
    （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
    3．修复伤口：
    （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
    （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
    （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
    【术中注意事项】
    1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
    2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
    3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
    【术后处理】
    1．根据全身情况输液或输血。
    2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
    3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
    4．抬高患肢，促使血液回流。
    5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
    6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
    7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
    8．定时换药，按时拆线。